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FORMULAIRE DE COMMANDE DE LENTILLES

Nom*

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse courriel*

Quantité de lentilles

Nombre de boîtes par œil

Gauche

Droite

Ce formulaire est réservé aux clients de la Clinique Visuelle du Carrefour Inc.
Si vous êtes clients extérieurs, nous allons vous contacter pour les détails. Pour prendre rendez-vous avec un optométriste de la clinique, veuillez nous contacter par téléphone ou par courriel.

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